З метою реалізації «Висновок ЦК Комуністичної партії Китаю та Державної ради щодо поглиблення реформи системи медичного забезпечення», поглиблення реформи методів оплати медичного страхування, підвищення ефективності використання медичного забезпечення фондів, активно та неухильно просувати загальний бюджет регіонального методу точки та виплату відповідно до вартості захворювання, а також стандартизувати класифікацію. Це положення сформульовано для управління ДІП.
Глава 1 Загальні положення
Перший DIP є важливою частиною поглиблення реформи методів оплати медичного страхування та є оригінальним способом оплати відповідно до національних умов Китаю.Підтримуючи великі дані, DIP поєднує бальний метод із загальним регіональним бюджетом, щоб керувати раціональним розподілом медичних і медичних ресурсів, відображати цінність трудових послуг медичного персоналу, забезпечувати основні медичні потреби застрахованих осіб та сприяти безперебійному та ефективному функціонування фонду медичного страхування.
Стаття 2 Агентство з обслуговування медичної безпеки (надалі - агентство з обслуговування) активно просуває послуги з управління обробкою DIP відповідно до вимог національної політики медичної безпеки, виконує хорошу роботу в управлінні угодами, здійснює збір даних та створення інформації , а також встановити загальнообласне управління бюджетом.Розробляйте такі показники, як бали, проводите аудит і врегулювання, оцінку та оцінку, аудит і перевірку, а також добре виконуйте роботу з обробки та управління, таку як переговори та врегулювання суперечок.Водночас установіть механізми заохочення, обмежень і розподілу ризиків, щоб спонукати призначені медичні установи створювати та вдосконалювати механізми внутрішнього управління, які сумісні з DIP, розумно контролювати медичні витрати, покращувати якість медичних послуг та впорядковано сприяти розрахункам із визначеними медичними установами на основі балів захворювання.
Стаття 3 Органи провінційного рівня повинні ефективно виконувати вказівки та організаційні обов’язки, керувати загальною територією планування, щоб сформулювати процедури управління обробкою DIP, які підходять для загальної території планування, активно сприяти виконанню правил, а також контролювати та оцінювати роботу агенції .Органи провінційного рівня повинні розробити правила управління платежами DIP для всієї провінції на основі цих правил.
Стаття 4 Основний зміст діяльності DIP включає:
(1) Покращити управління угодами, встановити та вдосконалити переговори та механізм переговорів між агентствами медичного страхування та призначеними медичними установами;
(2) Посилити управління даними відповідно до єдиних національних стандартів бізнесу та технічних стандартів, щоб забезпечити підтримку розвитку бізнесу DIP;
(3) Запровадити управління загальним бюджетом регіону та обґрунтовано сформулювати загальний бюджет виплат DIP;
(4) Визначити бали типів захворювань та коефіцієнти оцінки медичних закладів загальної території планування;
(5) Проводити перевірку та щомісячний попередній розрахунок або щомісячний розрахунок;
(6) Проводити щорічну ліквідацію та розраховувати суму, сплачену фондом щорічного ліквідаційного медичного страхування DIP кожного призначеного медичного закладу;
(7) Посилити моніторинг усього процесу DIP і посилити оцінку та оцінку.
Стаття 5 DIP в основному застосовується до врегулювання стаціонарних медичних витрат (включаючи денну хірургію тощо) у загальному плануванні регіонального медичного страхування.
Розділ II Управління угодою
Стаття 6 DIP включена до управління протоколом.Обслуговуюче агентство та призначений медичний заклад підписали договір про надання медичних послуг для уточнення прав та обов’язків обох сторін.Договір про надання медичних послуг DIP може бути підписаний окремо, або на основі існуючого договору про надання медичних послуг можуть бути додані пункти щодо управління DIP.
Стаття 7 Зміст угоди включає надання даних DIP, перегляд зборів, декларування та врегулювання, призначення зборів та врегулювання суперечок.Відповідно до потреб управління DIP, удосконалити процес управління протоколами, стандартизувати процедури управління DIP та посилити відповідальність за виконання контрактів визначеними медичними установами.
Стаття 8 Відповідно до «Положення про нагляд та управління використанням Фонду медичного забезпечення» (Державний наказ № 735) та «Тимчасових заходів щодо адміністрування медичного забезпечення, визначених медичними установами» (Наказ Національної адміністрації медичного забезпечення № 2), визначені медичні установи повинні оплачуватися в DIP Focus за такі порушення, як високий набір балів, невідповідності в діагностиці та операції тощо, і пропонуються конкретні рішення.
Розділ III Побудова інформаційної системи та збір даних
Стаття 9 Область координації прискорить впровадження та застосування єдиної національної інформаційної платформи медичного страхування, зміцнить управління даними, забезпечить підтримку бізнесу DIP, а також реалізує збір даних та управління якістю бізнесу DIP, групування захворювань DIP та присвоєння цінності, а також призначені медичні установи Розрахунок і генерація коефіцієнтів оцінки, обробка даних і розрахунок балів призначених медичних установ, аудит і управління розрахунками, моніторинг і функції раннього попередження.
Стаття 10 Загальна територія планування повинна керувати визначеними медичними установами щодо створення інформаційних систем лікарень та оновлення інформаційних систем відповідно до потреб бізнесу DIP, а також добре працювати в інтерфейсі даних інформаційної системи медичного страхування.
Стаття 11 Посилити керівництво, навчання та управління якістю даних щодо даних, завантажених уповноваженими медичними установами, а також перевірку з точки зору своєчасності, повноти, раціональності та стандартизації та своєчасного зворотного зв’язку з уповноваженими медичними установами для перевірки та повторного збору проблемних даних .Завантажити.
Стаття 12: Медичні установи з чітко визначеними пунктами повинні суворо дотримуватися контрольного списку розрахунків із фондом медичного забезпечення та специфікацій заповнення для заповнення інформації про діагнози та лікування та інформації про вартість послуг госпіталізації та своєчасно завантажувати їх до інформаційної системи медичного страхування і точний спосіб, якщо це потрібно.Контрольний список розрахунків за медичним страхуванням має точно відображати інформацію про діагноз та лікування під час госпіталізації та деталі медичних витрат, а використовуваний код діагнозу захворювання має бути уніфікованою версією національного медичного страхування.
Розділ IV Бюджетне управління
Стаття 13 Загальна територія планування повинна відповідати основним принципам "фіксованого доходу та витрат, збалансованості доходів і витрат і мати невеликий баланс", виходячи з передумови забезпечення основних медичних потреб застрахованого, комплексного розгляду розвитку медицини та обґрунтовано визначити обласний річний бюджет лікарняної каси медичного страхування Загальна сума видатків.
Стаття 14 Підготовка бюджету фонду на основі фактичних видатків фонду за попередні роки вимагає всебічного врахування таких факторів:
(1) Дохід фонду поточного року;
(2) Зміни застрахованого населення;
(3) Коригування полісів медичного страхування, таких як стандарти лікування;
(4) розвиток медицини та охорони здоров'я відповідно до регіонального плану охорони здоров'я;
(5) Зміни в медичних потребах і рівнях цін застрахованих осіб;
(6) серйозні інциденти у сфері охорони здоров'я, стихійні лиха та інші обставини, що впливають на витрати;
(7) Інші фактори.
Стаття 15 Коригувальний фонд (далі - регіональний коригувальний фонд) в основному використовується для розумного розподілу перевитрат у щорічній ліквідації відповідно до фактичного встановлення загальної території планування щорічного коригувального фонду на основі захворювання ( надалі – регіональний коригувальний фонд).
Стаття 16. Виходячи з бюджетних видатків щорічної лікарняної каси медичного страхування, вирахувати регіональний коригувальний фонд, вартість лікування в інших місцях та витрати, не включені в розрахунок DIP, і визначити річні видатки DIP фонду медичного страхування.
Стаття 17 Протягом року, у зв’язку з особливими обставинами, такими як відповідні значні коригування політики, великі інциденти у сфері охорони здоров’я, стихійні лиха тощо, необхідно скоригувати бюджетні витрати фонду медичного страхування DIP або фонди регіонального коригування, загальна територія планування повинна налаштувати відповідно до реальної ситуації.
Розділ V Визначення балів за типами захворювань
Стаття 18 Створення локальної бази даних каталогу захворювань.На основі результатів національного попереднього групування загальна територія планування визначає типи захворювань та бали захворювань тощо, а також формує локальну базу даних каталогу DIP.Якщо фактична кількість випадків невелика, а результати оцінки балів категорії захворювання нестабільні, необхідно зробити запис і аналіз категорії захворювання.Якщо дійсно необхідно додати деякі типи захворювань, базу даних каталогу можна розширити, позначити та повідомити Національне бюро медичної безпеки для протоколу.
Стаття 19 Підрахувати бал і значення балів категорії захворювання.Обчисліть оцінку кожного захворювання на основі середніх медичних витрат на госпіталізацію в районі або середніх медичних витрат стандартних захворювань.Еталонним захворюванням зазвичай є захворювання, яке широко поширене на місцевому рівні, має чітку клінічну картину, невелику кількість ускладнень і супутніх захворювань, зрілу технологію діагностики та лікування та відносно стабільну вартість.Згідно із загальним бюджетом, значення балів розраховується на основі річних витрат на медичне страхування, коефіцієнта оплати медичного страхування та загальної кількості випадків у кожному визначеному медичному закладі.
Стаття 20 Встановлення механізму коригування балів допоміжного каталогу.На основі основного каталогу детальна класифікація захворювань, заснована на таких факторах, як вік, супутні захворювання, ускладнення тощо, визначає коефіцієнти коригування кожної допоміжної класифікації, а також коригує та коригує їх на основі балів хвороб. .
Стаття 21 Встановити механізм калібрування для випадків відхилення.Відкалібруйте бали захворювань, які серйозно відхиляються від фактичних медичних витрат, щоб вони відповідали реальності.Якщо загальні медичні витрати на випадок відрізняються від загальних медичних витрат у визначеному медичному закладі на тому самому рівні в попередньому році на певний відсоток, це вважається випадком відхилення, і бал потрібно перерахувати.
Стаття 22 Встановлення спеціального механізму перегляду справ.Для особливих випадків, таких як кількість днів госпіталізації, яка значно перевищує середню, велике відхилення вартості, тривалість днів госпіталізації у відділенні інтенсивної терапії або використання нових медичних технологій, призначені медичні установи можуть подати заявку на врегулювання відповідно до особливих випадків і присвоювати бали після накопичення певної кількості випадків.Фонд медичного страхування може бути сплачений після переговорів та переговорів.
Стаття 23. Встановити механізм динамічного коригування коефіцієнта оцінки призначених медичних закладів.Всебічно враховуйте рівень, функціональне розташування, медичний рівень, характеристики спеціальності, структуру захворювання, рівень управління медичним страхуванням, виконання угод та інші відповідні фактори призначених медичних установ, встановіть коефіцієнт рівня призначених медичних установ і розрізняйте призначені медичні установи різних рівні та різні рівні управлінського обслуговування.Бали медичних закладів коригуються динамічно.
Розділ VI Перегляд і врегулювання
Стаття 24 Доручити визначеним медичним закладам проведення щомісячної деклараційної та розрахункової роботи відповідно до нормативно-правових актів.
Стаття 25 Посилити інтелектуальний аналіз медичного страхування та використовувати методи великих даних, такі як збалансований індекс, для здійснення оперативного моніторингу.Зосередьтеся на аналізі таких ситуацій, як високі набори балів і розбіжності між діагнозом і операцією.У разі виявлення нестандартних ситуацій до них будуть вживатися відповідні заходи.
Стаття 26 Попереднє виділення коштів.Координаційні зони можуть передплачувати частину коштів медичного страхування визначеним медичним установам відповідно до національних норм, щоб зменшити тиск на їхні капітальні операції.У надзвичайних ситуаціях, таких як спалах епідемії, спеціальні кошти можуть бути виділені заздалегідь відповідно до національних норм.
Стаття 27 Створення фонду гарантії якості медичного страхування.Щомісячні розрахункові внески, заявлені визначеними медичними установами, можуть бути вираховані відповідно до певного відсотка та використані як гарантія якості послуг медичного страхування за рік.Розмір гарантії якості прив'язаний до щорічної комплексної оцінки та інших умов.
Стаття 28 Здійснювати щомісячний попередній розрахунок.Щомісячні розрахункові внески, оголошені визначеними медичними установами, можуть бути попередньо розраховані на щомісячній основі відповідно до певної пропорції, а частина, яка не була розподілена, буде включена в річний процес розрахунку.Також можна розраховуватися щомісяця відповідно до фактичної місцевості.
Стаття 29 Регіони, де це дозволяють умови, можуть проводити регулярні перевірки випадків та організувати експертів для проведення вибіркових перевірок випадків відхилення та особливих випадків впровадження DIP на пропорційній основі.Результати розгляду справи прив'язуються до щорічної ліквідації.
Стаття 30 Проводити щорічну ліквідацію.Відповідно до доходу фонду, витрат фонду медичного страхування DIP у поєднанні з управлінням угодою, оцінкою, моніторингом та оцінкою та іншими факторами проводять щорічну ліквідацію, в основному включаючи наступне:
(1) Розрахувати річну оцінку та значення балів загальної території планування;
(2) Визначити загальну суму попередньої ліквідації кожного визначеного медичного закладу відповідно до балів і річної оцінки кожного визначеного медичного закладу;
(3) Всебічно враховуйте такі фактори, як сума платежу фонду медичного страхування визначеного медичного закладу після перегляду та відрахування, сума щорічного попереднього платежу DIP, ситуація з управлінням угодою, регіональний коригувальний фонд та інші фактори, розраховуйте утримання балансу або перевищення суми відшкодування, а також визначити розмір річної виплати фонду медичного страхування призначеного медичного закладу;
(4) Перевірте різницю між сумою щорічної виплати фонду медичного страхування DIP кожної призначеної медичної установи та сумою щомісячної передоплати та розподіліть фонд медичного страхування відповідному медичному закладу.
Розділ VII Ревізія та перевірка
Стаття 31 Весь процес DIP слід контролювати до, під час і після заходу, покладаючись на інформаційні технології для проведення щоденних аудитів, мобілізації онлайнових і офлайнових ресурсів, сприяння зв’язку аудитів витрат і аудиторських інспекцій, а також підвищення ефективності управління.
Стаття 32 Повністю використовувати аналіз великих даних та інші технічні засоби для моніторингу та аналізу поведінки та витрат, пов’язаних з медичними послугами, зосереджуючись на моніторингу якості списків розрахунків і щоденної поведінки в діагностиці та лікуванні, обґрунтованості стандартів оплати та поведінці щодо госпіталізації застрахованих осіб.Націлюючись на різні зв’язки, об’єкти, методи розрахунків, типи медичного лікування тощо, поступово створюйте та вдосконалюйте бібліотеку правил інтелектуального моніторингу, яка охоплює повний калібр і весь процес оплати медичного страхування.
Стаття 33 Методи аудиту призначених медичних установ включають щоденні аудити та спеціальні аудити.Щоденні аудити в основному проводять перевірки та перевіряють стандартизацію заяв про захворювання на основі сумнівних проблем, виявлених під час моніторингу даних, зосереджуючись на розслідуванні та обробці порушень, таких як високі встановлені бали, діагностика та невідповідності в роботі;для численних чи серйозних ознак порушення, медичне лікування, медичні записи та інші поля можуть бути організовані Експерти проводять спеціальні аудити.
Стаття 34 Соціальний нагляд.Розблокуйте канали для скарг і повідомлень, надайте роль нагляду за громадською думкою, заохочуйте та підтримуйте всі сектори суспільства брати участь у нагляді та реалізуйте доброзичливу взаємодію багатостороннього нагляду.
Розділ 8 Оцінка та оцінювання
Стаття 35. Оцінка щорічного виконання угод та виконання полісів медичного страхування визначеними медичними установами проводиться для забезпечення основи для визначення суми щорічних передліквідаційних платежів DIP та щорічної ліквідації.
Стаття 36 Встановлення спеціальної оцінки та оцінки DIP може бути включено до оцінки угоди призначених медичних установ.Слід прийняти метод поєднання щоденної оцінки та оцінки на місці.До оціночних показників договору включаються відповідні показники роботи ДІП.
Стаття 37 Показники оцінки повинні поєднуватися з оцінкою ефективності визначених медичних закладів для визначення методів оцінки, суб’єктів оцінки та стандартів оцінки кожного показника для забезпечення об’єктивності та оперативності оцінки показника.Застосовуйте результати оцінки призначених медичних установ до щорічної попередньої перевірки DIP призначених медичних установ.
Стаття 38. Проводити моніторинг роботи DIP, періодично оцінювати ефективність роботи DIP та проводити всебічні оцінки з різних вимірів, таких як медичні витрати, ефективність використання медичних ресурсів, зміни в медичній поведінці, рівень медичної якості та задоволеність застрахованих пацієнтів.Відображають ефект роботи DIP.
Розділ IX Переговори та врегулювання суперечок
Стаття 39. Колективні переговори та механізм переговорів повинні бути встановлені з уповноваженими медичними установами, сприяти колективним переговорам у визначених медичних установах, організувати експертів або доручити стороннім установам проводити каталоги захворювань, динамічне коригування балів тощо, а також сприяти формування спільного будівництва, спільного звернення та спільного використання.Нова модель управління медичним страхуванням.
Стаття 40 Переговори та переговори повинні повністю враховувати інтереси та розвиток різних призначених медичних установ.Усі рівні та типи призначених медичних установ можуть надсилати представників для участі в переговорах та переговорах.
Стаття 41 Посилення організації та управління, а також створення робочих механізмів, пов’язаних з консультаціями та переговорами.Скласти план консультації, прийняти запити від призначених медичних установ і досягти єдиної думки шляхом повного обговорення та консультації.
Стаття 42: Встановлення механізму врегулювання спорів DIP для вирішення спорів, порушених уповноваженими медичними установами, відповідно до принципів «чесності, справедливості, об’єктивності та розумності, багатосторонньої участі та своєчасного розгляду».
Стаття 43. Усі види спорів, що виникають у зв’язку з оплатою DIP, між відповідальними установами та призначеними медичними установами вирішуються згідно з відповідними законами та правилами та угодами про медичне обслуговування.
Глава 10 Додаткові положення
Стаття 44 Національне управління медичної безпеки відповідає за тлумачення цих правил.
Час публікації: 3 серпня 2021 р